(사 진)	성 명 (한 글)		*주민번호	-		성별	남 / 여
	*현주소
	E-Mail			*휴대폰

[ 일반 참가 지원 신청서 ]

지치지 않는 젊은 역사. 안보. 평화. 그리고 미리 만나는 통일! ‘남북(탈북) 대학생  자전거행진’

※ 개인신상정보는 민간인통제구간 출입 허가 시 필요한 정보입니다. 정확히 기재하시기 바랍니다.

학교명		학년		혈액형		연령
학과

보 호 자 (비상연락망)	성 명		주 소
	관 계		전 화		휴대폰

의학정보	복용 약 (종류: )	( )있다 ( )없다
	알레르기ㆍ질환 (종류: )	( )있다 ( )없다
	일사병ㆍ열사병 경험	( )있다 ( )없다
	평발 여부	( )있다 ( )없다

행사 참여 경로	1.학내 포스터 2.학교게시판(인터넷) 3.SNS(페이스북,트위터) 4.인터넷 사이트 5.지인추천 6.기타( )
자기소개와 지원동기(300자 내외)

[신청서 접수 : 이메일로만 가능 ydank00@naver.com]

문의 : 02-6204-0517 / 010-6653-2532.  카카오톡  : 남북동행

개인정보 수집․이용․제공 동의서

ㅇ 상기 참가신청서의 참여자 모두의 동의 여부를 기재하여 주십시오.

ㅇ 참여자 정보에 기재된 모든 인원은 개인정보수집 동의에 반드시 날인 또는 서명하여 스캔 후, 참가신청서 제출 첨부 제출

성명	주민번호	동의여부	서명
		□ 동의 / □ 거부
본인은 남북동행이 시행하는 ‘남북 대학생 자전거 행진 참가자 모집’과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 남북동행이 시행하는 남북 대학생 자전거 행진 참가자 모집’의 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 - 남북동행은 사업의 수행 및 결과보고 등을 위한 최소정보의 수집과 이용 * 후원 기관 및 협력기관 민통선 출입 사무소에 개인정보가 제공 될 수 있음. 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 이름, 성별, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 학교 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음 - 거부에 따른 불이익 : 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음 2017년 월 일 남 북 동 행 대 표 귀하