*접수번호						*Date
출 품 신 청 서
작 품 명				컨 셉
출품자인적사항	성 명		생년월일				성별
	소속 (학교/직장명)		디자인 경 력
	전 화 (휴대폰)		이메일
	주 소
디자인 히스토리/ 고객전달가치
추가설명
귀 센터에서 시행하는「롯데마트 테이블웨어 상품개발 패턴디자인 공모전」응모요강을 준수하고 출품인의 인적사항 및 사진 등의 개인정보 공개에 동의하며 출품신청서를 제출합니다. □ 개인정보 보호법에 따라 귀하의 개인정보제공 수집 및 이용에 동의하며, 제출된 작품은 심사를 위해 열람에 동의합니다. 단, 출품자의 소유권 및 지적재산권은 엄격히 준수됩니다. 2017. . . 출품자 : (인 또는 서명) (재)부산창조경제혁신센터장 귀하 1. *표시란은 기록하지 마십시오. 그 외 전체 필수 기록사항입니다. 2. 출품신청서, 디자인 결과물(A3 사이즈로 300dpi 이상)은 아이디어팩토리로 접수 바랍니다. 3. www.busanideafactory.co.kr로 접수.(문의 : 부산창조경제혁신센터 유통지원팀 051-749-8952) 4. 개인정보 이용 및 후원기업 작품열람 동의는 필수 사항으로 □에 체크(∨)바랍니다.

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부산창조경제혁신센터가 주최 및 주관하는 사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

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부산창조경제혁신센터 <롯데마트 테이블웨어 상품개발 공모전 패턴디자인 모집> 공고의 각 서식에 기재되는 개인정보를 다음과 같이 수집하며, 수집된 개인정보는 전산화하여 각종 조사자료 및 평가 자료로 활용됩니다.

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예 (       )          아니오 (       )

2017 년     월     일

성명 :                  (인)

부산창조경제혁신센터 귀하