2020년 ｢우리아이행복프로젝트-대학생 멘토링｣ 정서지원 멘토 활동 신청서
		※ 신청지역센터에 ☑ 하세요. □ 수도권 □ 강원 □ 충청 □ 영남 □ 호남
인적 사항		성명		성별	남 ( ) / 여 ( )
		주민번호	※ 여행자보험/수료증 발급시 필요	E-mail
		주 소		연락처
		소속 (학교/학년)		전공
멘토링 활동경험		○ 활동기간: 2017.05 ~ 2017.12 / 기관명: 땡땡구청 / 활동내용: 취약계층 청소년 진로지원 ○ 활동기간: / 기관명: / 활동내용: ○ 활동기간: / 기관명: / 활동내용:
참여 동기 및 요청사항
개인정보수집 동의			□ 동의 □ 동의하지 않음 (※ 범죄경력 조회 시 필요)
위와 같이 본인은 ｢우리아이행복프로젝트-대학생 멘토링｣ 멘토로서 활동하고자 본 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청인: (인) (사)학교폭력피해자가족협의회 귀중

< 개인정보 수집· 활용 동의서 >

■ 기본 개인정보 수집· 활용

개인정보의 수집 및 이용목적	- 멘토링 참가신청 접수 및 우리아이행복프로젝트 안내 - 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등
수집하는 기본 개인정보 항목	[필수항목] 성명, 주민등록번호, 소속, 연락처, 이메일
개인정보의 보유 및 이용기간	- 학교폭력피해자가족협의회는 수집된 개인정보를 프로그램 접수 및 우리아이행복프로 젝트(대학생 멘토링) 진행 등을 위해서만 사용하며 멘토링 이후는 보유 개인정보를 삭제하고 있습니다. (사업 종료 후 수집된 개인정보는 즉시 삭제 조치) - 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부 에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	- 귀하는 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의서 제출을 거부 할 권리가 있지만, 동의서를 제출하지 않을 경우에는 멘토링 프로그램 참가신청을 할 수 없습니다.

해당란에

□

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에

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동의합니다.

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동의하지 않습니다.

2020년

월

일

이름 :

서명 / 인

학교폭력피해자가족협의회 귀중