별첨 1>

「꿈이지 대학생 멘토단」6기 신청서

이  름

주민등록번호

(사  진)

※필히 부착

(일반사진가능)

학교명

학과명

학  년

학  번

이메일

성  별

연락처

핸드폰 :

집(비상연락망):

주  소

(주민등록증 상)

두볼

아이디

※ 자원봉사확인증 발급 시 필요하므로,       없다면 가입 후 작성해주시길 바랍니다.

대외

활동경력

기간

활동내용

기관(단체)명

꿈이지 대학생 멘토단

지원동기

내가 바라는

대학생 멘토단 활동

교육기부활동 시

학과소개 및

체험내용 구성

주요활동

교육기부활동 - 학교로 찾아가는 대학생 멘토링

* 사전에 학교별 프로그램 신청 접수를 받은 후

대학생 방학기간 중 활동 가능 일자에 맞춰

일정 조정 (1학급에 1명의 멘토 배정)

□7월 활동    □8월 활동    □12월 활동

※ 1명의 멘토 당 교육기부활동 최소 3회 이상

참여 가능하여야 합니다.

활동 가능한 기간에 체크 부탁드립니다.

꿈이지 대학생 멘토단 위촉식

2월 26일(수) 오전 또는 오후

(일정 변경될 수 있음, 정확한 일정 추후 공지 예정)

■참석    □불참석

※ 군포교육협력지원센터 꿈이지 대학생 멘토단 활동을 위하여 아래와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의합니다.

개인정보 수집 및 이용 동의		고유식별번호 수집 별도 동의
수집목적	교육기부자비 지급	수집목적	교육기부자비 지급
수집항목	소속, 직위, 성명, 통장계좌번호, 전화번호(핸드폰), 이메일 등	수집항목	주민등록번호 (국세기본법 시행령 제68조 제3항 내지 제4항)
보유 및 이용기간	활동 종료 시까지	보유 및 이용기간	활동 종료 시 까지
■동의함 □동의하지 않음		■동의함 □동의하지 않음
개인정보 수집을 거부할 수 있으며, 거부 할 경우 강사료 및 원고료를 지급 받을 수 없습니다.

거래은행	은행명 :	계좌번호 :

본인은 「꿈이지 대학생 멘토단」 멘토로서

센터의 방침과 운영규정에 따라 청소년의 올바른 진로가치관 형성과

대학생 멘토단의 발전을 위해 노력하며 군포교육협력지원센터의 다양한 사업에

적극적으로 참여할 것을 서약, 대학생 멘토단 가입을 신청을 합니다.

년     월     일

신청자 성명 :                (서 명)

(재)군포문화재단 군포교육협력지원센터장 귀하

별첨 2>

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 군포문화재단 군포교육협력지원센터의 대학생 멘토로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
군포경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]