<별지 제3호>

KTV 편성개방 프로그램 신청서(독립예술영화)
신청기관		신청기관(성명)
담당자		성 명		(서명)
		개인정보		KTV 통합인물정보용 ‘개인정보의 수집이용에 대한 동의서’ 참고
보유 콘텐츠 및 제작중인 콘텐츠
NO	영화명			시놉시스	재생 시간
1					분 초
2					분 초
3				※ 세부 내용은 별지 ‘작품내역서’에 작성	분 초
※ 방영 신청한 영상이 타인의 권리를 침해하여 발생하는 분쟁 및 손해에 대한 책임은 요청자(기관, 민간 등)에 있음. □ 동의 ※ 저작권 (폰트, 초상권, 자료, 음원 등)과 관련하여 민·형사상 문제 발생 시 책임은 요청자(기관, 민간 등)에 있음. □ 동의 ※ 신청한 영상을 KTV 독립예술영화 프로그램에 소개하는 것과 동시에 영상의 하이라이트 부분 등을 재편집 하는 것에 동의함. □ 동의 ※ 신청한 영상은 KTV 세부평가 기준에 따라 심의 후 별도의 구매계약을 통해 최종 방송유무를 결정하는 것에 동의함(1회 방송 / 2년 3회 방송). □ 동의 ※ 신청한 영상은 KTV 독립예술영화 소개 프로그램에 방송되는 것과 별도 편성을 통해 전체 영상이 1회 상영 되는 것에 동의함. □ 동의 ※ 신청한 영상을 KTV 국민 영상제(가칭)에 출품하는 것에 동의함. □ 동의
신청일 : 년 월 일
유의사항			※ 이메일 접수 시, 영상을 반드시 첨부해주십시오. ※ 이미 완성된 영상은 완료, 제작 중인 콘텐츠는 완료 예상 시기를 기입해 주시기 바랍니다. ※ 접수된 신청서는 개인정보, 타인의 권리침해, 저작권 사항에 동의한 것으로 간주합니다. ※ 신청서는 반드시 자필서명 후, 원본 또는 스캔본을 제출하여 주시기 바랍니다.

접수번호	독립예술영화 상세 정보
신청사(자)명		(제작자☐,제작사☐, 배급사☐, 기타( ))	사업자등록번호
			전화번호
대 표 자			e메일
			생년월일
주 소
영 화 명
감 독			주 연
영화종별		(극☐, 애니☐, 다큐☐, 단편☐, 기타( ))	영화장르	(드라마, 멜로, 액션, 공포 등)
상영시간/등급		/	제작연도
상영규격/색채		/	순제작비
제작투자정보		제작사: / 투자사: / 배급사:
영화제출품실적		(국내 독립(단편)영화제 경쟁부문 상영 및 수상 실적 기재)
년 월 일 신청인 (인) 한국정책방송원장 귀하
<첨 부 물> 1. 작품내역서 1부 2. 독립영화 제작 및 배급 지원 실적, 독립(단편)영화제 경쟁상영 출품 및 수상 실적 증빙 자료 등 (해당 작품에 한하며, 증빙할 수 있는 자료 사본으로 갈음함) ※ 상기 본인은 해당 작품 저작권자의 사전 승인을 득하였으며 본 신청서 상의 기재내용이 사실과 다르지 않음을 확인합니다.

작 품 내 역 서
작 품 명
감 독				제작연도
제작사				투자사
배급사				순제작비
시놉시스
특기사항

(통합인물정보용, 2019. 9. 16. 시행)

개인정보의 수집·이용에 대한 동의서

필수* 항목	성 명*
	소 속*		직 위*
	휴 대 폰*		이메일*
선택 항목	은 행 명
	계좌번호
년 월 일 성명: (인 또는 서명) 한국정책방송원장 귀하

『개인정보의 수집 및 이용에 관한 안내』

□ 개인정보의 수집 및 이용목적

○ 방송제작 관련 섭외, 출연, 제작 등 방송 제작 업무 활용

○ 출연료 및 제작비 지급 정산

□ 개인정보 수집항목

○  필수항목: 성명, 소속, 직위, 핸드폰, 이메일

○  선택항목: 은행명, 계좌번호

□ 개인정보의 보유 및 이용기간: 문화체육관광부 개인정보 보호지침 제20조에 따라 동의서 제출일로부터 3년으로 하며, 재동의를 받지 않은 개인정보는 문화체육관광부 개인정보 보호지침 제24조에 따라 파기한다.

□ 동의거부권 및 동의거부에 따른 불이익: 최소한의 정보만 수집하며 개인정보 수집을 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 한국정책방송원의 통합인물정보 DB에 등록되지 않습니다.

◎ 개인정보의 필수 항목 수집 이용 동의 여부 :  □ 동의   □ 비동의

◎ 개인정보의 선택 항목 수집 이용 동의 여부 :  □ 동의   □ 비동의