붙임 4

강남구민 참여 ICT 리빙랩 신청서

성 명		직 업
학 력		활동지역
소속/지위		성별
연령	□ 20~30대 □ 40대 □ 50~60대 □ 60대 이상	이 메 일	@
주소/연락처
강남구 지역문제 참여경험	<예시> 강남구 지역행사. 또는 유사 경험을 기술
지원동기	<예시> 지원동기를 구체적 기술(지원 이유, 달성목표 등)
활동기간 미션 참여의지	<예시> 활동기간 미션수행 성공적 의지 및 참여 방안
특이사항	<예시> 신청서 내용 외 추가 내용 있는 경우 기술 내용이 많은 경우 별도 첨부 가능 (EX> 유사 경험, 관련 증빙자료 등)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 강남구민 참여 ICT 리빙랩 지원합니다. 2020년 4월 일 성 명 : (서명)

개인정보 처리에 관한 동의서

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집·이용)에 따라 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집 항목	성명, 소속, 직위, 연령 성별, 거주지역, 연락처, 이메일
수집 목적	강남구민 참여 ICT 리빙랩 지원 및 선발에 관한 사항
보유 기간	2020. 4. ~ 2021. 4. (1년간)
해당 개인정보의 수집·이용에 관해 거부할 수 있으며, 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 경우 선발 등에 제약을 받을 수 있습니다.

□ 동의함         □ 동의하지 않음

2020년      월      일

지 원 자：        (서명)