공감글판 문안 응모 신청서

성명		생년월일		성별
집주소(필수)				연락처
직장주소

※ 집주소가 타시도인 경우 인천시 소재 직장근무자인 경우만 응모가 가능하므로 직장주소 필수 입력

(직장 주소 미입력시 응모 제외)

연번	응모문안	창작·인용 여부	인용문안 출처 (도서명, 작품명, 저자명, 출판사명)
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▶ 공감글판 문안 응모 신청 시 개인정보의 수집·이용에 관한 동의 안내 ◀

공감글판 문안 응모 신청 시 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 귀하의

개인정보를 다음과 같이 수집·이용하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 동의 여부를

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개인정보 수집 항목	개인정보 수집ㆍ이용목적	개인정보 보유·운영기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처	참가자 본인 확인 및 공모 관련 문자 안내	1년

○ 동의를 거부할 수 있습니다. 그러한 경우 부평구 공감글판 응모에 따른 접수·접수확인·심사·수상 및 필요한 사항 등 안내를 원활하게 제공받지 못할 수 있습니다.

○ 수상작(창작 문안)에 대한 소유권, 사용권 등의 권리는 부평구청에 귀속됩니다.

○ 인용 문안의 출처를 밝히지 않거나 인용 문안을 창작 문안으로 응모하는 경우에 저작권   등으로 발생하는 모든 법적 책임은 응모자에게 있으며 수상이 취소되고 상금은 환수됩니다.

동의함 □    동의안함 □

년       월        일            성명:                   (서명)

인천광역시 부평구청장 귀하

※ 한글 작성을 원칙으로 하되, 의미에 혼동 가능성이 있는 경우와 번역이 곤란한 경우에 한하여 한문 ․ 영문으로

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