붙임 1

접수번호(    호, 접수일자 2020.  .  )

『2020년도 지역주도형 청년일자리 사업』동작 직업교육특구 청년 리포터 지원서

참가구분

(   )개인 (   )팀-※팀원성명(       ,       )

본인포함하여 성명기재 해야하며 팀원 모두 개별접수해야함

희망활동분야

(   )홍보 (   )기획 (   )조사 (   )무관

※ 괄호안에

희망순위 기재

(희망활동분야, 시간대 그대로 반영되는 것은 아니며, 선발후 팀 구성을 통해 최종확정됨)

희망활동시간

(통상적으로 가능한 시간대)

(   )주중 오전 (   )주중 오후 (   )주중 야간

(   )주말 오전 (   )주말 오후

기타 시간대 (                )

성 명

주민등록번호

-

주 소

연락처

전화번호

휴대전화번호

e-mail주소

학력

사항

학 교 명

학과 및 전공

자격증

자격증명

취득년월일

시행처(발급기관)

기타

활동

※ 대외활동, 공모전 참여, 봉사활동  등

지원동기 및 자기소개 (요약기재후 별지작성 가능)

개인특기 및 활동포부 (요약기재후 별지작성 가능)

위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년		월 일
작성자	:	(서명)

서울특별시 동작구청장 귀하

붙임 2

개인정보 제공 및 자격요건검증 동의서

지역주도형 청년일자리사업 2020년 동작구 청년리포터 운영사업 선발심사에 있어 동작구 거주기간 등 자격여부 검증을 위하여 귀하의 개인정보를 다음과 같이 활용합니다.
1. 개인정보 수집․이용 목적	▷ 선발심사를 위해 필요한 본인의 심사자료 확인
2. 개인정보 수집항목	▷ 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 학력 등 선발심사에 필요한 제반 사항 ▷ 고유식별정보 : 주민등록번호
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	▷ 선발・심사기간에만 이용 후 보관됩니다.
4. 동의 거부 시 불이익 내용	▷ 개인정보 수집 및 이용 동의 거부 시 접수 제한, 심사 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다. ▷ 개인정보는 수집·이용 목적(서포터즈심사) 외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
2020년 월 일 성 명 : (서명) 서울특별시 동작구청장 귀하

붙임 3

[ 행정정보 공동이용 동의 시 ]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 :

2. 이용사무(이용목적) :

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :