(명예)소비자식품위생감시원 신청서
① 성 명			② 생년월일
③ 주 소 (주민등록 기준)				희 망 활동시간	⃞ 주간, ⃞ 야간
④ 전공, 경력 (해당자에 한함)	전 공 내 용	학 교 명: 전 공: 재학기간: 수학구분: 졸업 / 재학 / 수료 / 중퇴		⑤ 전화 번호	자택:
					직장:
	경 력	직 장 명: 근무기간:
					휴대전화:
	자 격	자격명(발급번호): 취득일자: 발급기관:
⑥ 신청사유
위 본인은 「식품위생법」 제33조에 따라 (명예)소비자식품위생감시원으로 위촉받고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 (신청인) 성명 (인) 서대문구청장 귀하

개인정보 수집 ․ 활용 동의서

□ 개인정보의 수집 및 이용목적

○ 대학생먹거리보안관 선발 심사 및 위촉

□ 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 대학생먹거리보안관 위촉 후 활동 기간

□ 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	제공자의 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 전공사항 등
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 지원 접수는 불가합니다.

동의 하십니까? (해당하는 란에 체크 표시) : 예 ☐   /   아니오 ☐

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「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2021년       월        일

성  명 :             (서명)  서울특별시 서대문구보건소장 귀하