2021 청소년 디지털 시민교육 ‘사이좋은 디지털 세상’ 사디세 커뮤니티 지원서

□ 커뮤니티 기본정보

커뮤니티 명
구 성 원	(명)	활동지역
구성유형	교내 학급 연합 기타( )

□ 대표교사 기본정보

성 명		소속학교
학교주소
핸 드 폰		E-mail
담당교과		교내 담당업무

□ 활동개요

선택주제	교사_(단일주제) 학생_(주제1) 학생_(주제2)
주제대상	초등학교_( )학년 중학교_( )학년 고등학교_( )학년
활동목적
주요활동

관계 규정과 제반 지시 사항을 준수하여 본 커뮤니티 활동에 지원하고자 신청서를 제출합니다.

2021년    월    일

커뮤니티 대표 교사 :               (서명 또는 날인)

푸른나무재단 이사장 귀하

2021 청소년 디지털 시민교육 ‘사이좋은 디지털 세상’ 사디세 커뮤니티 운영 계획서

Ⅰ		커뮤니티 목표 및 비전

❑ 커뮤니티 지원 동기

❑ 커뮤니티 활동 목적

❑ 커뮤니티 활동 목표

❑ 추진 전략 및 방법

❑ 커뮤니티 활동 이후 계획 (활용 및 자발적 확산 방안 등)

Ⅱ		커뮤니티 활동 추진 일정

(필요에 따라 칸을 추가하여 작성)

진행 내용	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	비고

Ⅲ		예산 집행 계획

(교사 커뮤니티 최대 150만원, 학생 커뮤니티 최대 120만원 기준)

항목	산출내역	금액	비고
합계

Ⅳ		커뮤니티 참가자 명단

(아래 해당하는 양식 선택하여 작성)

❑ 교사 커뮤니티 참여 명단 (대표교사 포함 작성)

구분	성명	소속(학교)	연락처	이메일	역할	사이좋은 디지털 세상 프로그램 참여 경험
1	김푸른	00초등학교	000-0000-0000	@		2020 교사연수 참여 2019 학교 교육 참여
2
3
4
5
6
7
8
9
10

❑ 학생 커뮤니티 참여 명단 (지도 대표교사 포함 작성)

※ 칸 추가하여 기재 가능

구분	성명	소속(학년/반/번호)	역할
1	김푸른	2학년 1반 15번
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2021 청소년 디지털 시민교육 ‘사이좋은 디지털 세상’ 사디세 커뮤니티 개인정보 수집·이용 동의서

[ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 ]

개인정보의 수집 및 이용목적	수집하는 개인정보의 항목	개인정보 보유 및 이용기간
제공하신 정보는 모집절차의 운영 및 관리, 소속 등 확인(조회 및 검증), 선정 여부의 결정, 커뮤니티 운영 및 관리, 민원처리에 사용 됩니다. ➀ 본인 확인 조회에 이용: 성명, 소속 ➁ 신청자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 전화번호/휴대폰번호, 이메일주소, 소속, 소재지 ➂ 선정 여부 결정에 이용: 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보	① 개인 식별정보: 성명, 소속, 학교주소, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일주소, 담당교과, 담당업무 ② 기타 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보(동아리 기본정보, 활동개요 등)	수집된 개인정보의 보유기간은 제공 후 3년 또는 신청서 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 동의하지 않음 □

[ 사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집·이용에 대한 동의 ]

사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집 및 이용목적	활용처	활용콘텐츠	참고사항
① 사이좋은 디지털 세상 커뮤니티 기록 및 홍보 ② 청소년 디지털 시민교육 ‘사이좋은 디지털 세상’ 홍보 ③ 기타 홍보 및 결과자료 제작 등	푸른나무재단 및 사업 관련 홈페이지, SNS 운영, 블로그, 홍보물, 결과자료집 등	사업 진행 시 촬영하는 영상 및 사진, 음성녹음 일체	- 모든 촬영 및 녹음은 사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집·이용에 대한 동의에도 불구하고 사안별 협의진행 - 참여자 대상 사진 및 영상 촬영, 인터뷰 요청 등 - 모든 촬영 및 녹음은 프로그램 진행이나 활동에 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행 - 촬영된 사진·영상·녹음물은 비상업적 용도로만 사용
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집 및 이용에 동의함 □ 동의하지 않음 □

[ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ]

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간
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「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

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2021년     월     일

성명 :                (서명)

푸른나무재단 이사장 귀하