언택트 천만시민 기억친구 리더 신청서
치매 걱정 없는 서울시 만들기 릴레이 캠페인 ‘기억친구 리더가 되어주세요~’ 치매도 미리미리 준비하고 대비하면 이겨낼 수 있습니다. 기억친구 리더가 되어서 치매에 대한 바른 정보를 알리고 기억친구 양성 교육의 강사가 되어주세요.
본인은 ‘기억친구 리더’가 되어 치매에 대한 불안을 감소시키며 올바른 지식을 가지고, 지역사회에서 치매환자와 가족이 안심하고 생활할 수 있는 「치매 걱정 없는 서울시 만들기」에 동참하겠습니다.
■ 개인인적사항
성명	성별 □ 남 □ 여		소속
연락처(핸드폰번호)			신청 자치구 ( )구
연령 □10대 □20대 □30대 □40대 □50대 □60대 □70대 이상
직업 □중·고등학생 □대학생/대학원생 □관리/전문/사무직 □서비스/판매/영업직 □자영업 □생산/기능직 □농/임/어업 □주부 □은퇴/무직 □기타( )
자원봉사 신청 □예 □아니오		생년월일 ( ) *자원봉사 신청한 경우만
‘기억친구 리더’ 개인정보 수집동의서
서울특별시광역치매센터의 ‘기억친구’ 개인정보 수집･이용 항목은 다음과 같습니다.
1. 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 기억친구 리더를 통합 관리할 수 있는 이력관리시스템 운영 2. 개인정보 수집 및 이용 항목 ○ 수집항목 : 성명, 소속, 연령, 성별, 연락처 (자원봉사: 생년월일) 3. 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 기억친구 리더(사업) 소멸 시까지 (단, 신청서는 주요기록물 보관·비치기간 준용) 4. 개인정보의 동의 거부 ○ 정보의 제공자는 상기 내용과 관련, 개인정보의 수집·이용에 대하여 거부하실 수 있으며, 거부 시 기억친구 리더 가입이 불가능할 수 있습니다.
※ 서울특별시광역치매센터는 보건복지부 내 치매 관련 사업을 위해 관련 정보를 제공하고 있습니다. 이를 위해 서울특별시광역치매센터가 수집한 개인정보는 아래의 내용에 따라 중앙치매센터와 보건복지부에 제공하게 됩니다.
※ 상기 본인은 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 개인정보를 수집･이용하는 데 동의합니다. (문의: 서울특별시광역치매센터 홍보팀 070-4633-6841)
2021 년 월 일
동의인 성명 : (서명) 서울특별시광역치매센터장 귀하